Melanoma de coroide é o câncer mais comum a acometer o olho nos adultos. Também é chamado de melanoma ocular ou melanoma uveal. A incidência anual de melanoma ocular é de aproximadamente 10 casos para cada milhão de habitantes, isso quer dizer que a cada milhão de pessoas temos 10 casos por ano. No Brasil temos aproximadamente 2 mil casos desta doença por ano.
O melanoma pode acometer diferentes partes do olho, desde a parte mais externa (pálpebra e conjuntiva), até as estruturas internas, como a iris, o corpo ciliar e a coroide. A parte do olho mais acometida pelos melanomas é a coroide, camada do olho entre a esclera e a retina, no “fundo do olho”. Esta parte do olho não é visível a olho nu, sendo necessário dilatar a pupila e examinar com equipamentos especiais para ver as doenças que afetam esta parte do olho.
Os fatores de risco para esta doença são: os pacientes de raça branca com cabelos loiros e olhos claros, idade avançada, presença de nevus (pintas) no fundo de olho e melanocitose óculo-dermal (nevus de Ota). Nevus são como pintas, presentes desde o nascimento e que podem sofrer transformação maligna e dar origem a um melanoma.
Acredita-se que fatores ambientais como exposição ao sol não tenham importância como fator de risco para o aparecimento do melanoma intra ocular, em oposição aos casos de melanoma de pele, nos quais a exposição ao sol é fator de risco. No melanoma de conjuntiva e de pálpebra o sol parece ser um dos causadores.
Sintomas
Os sintomas que o paciente apresenta vão depender da localização do tumor dentro do olho e do seu tamanho. Se o tumor estiver perto do centro da visão, chamado de mácula, o paciente pode ter visão embaçada, mas se estiver na periferia pode crescer muito até que o paciente perceba que alguma coisa está errada. Por este motivo muitas vezes o tumor é descoberto durante um exame de rotina, quando o médico examina o fundo de olho com as pupilas dilatadas. Para o diagnóstico o mais importante é o exame por um oftalmologista experiente, e geralmente são pedidos exames complementares como ultra-som ocular e OCT. Também são pedidos exames para garantir que o tumor não afetou outras partes do corpo.
Tratamento
O primeiro objetivo no tratamento do melanoma de coroide é salvar a vida do paciente. A escolha do tratamento depende do tamanho do tumor. São possíveis três tratamentos: Enucleação (remoção do olho), braquiterapia (aplicação de radiação com Iodo ou Ruthenio) ou endo-resseção (nova técnica que remove o tumor de dentro do olho por micro cirurgia). Se o tamanho for pequeno ou médio é possível tratar com qualquer uma das três técnicas. No caso da braquiterapia, um pequeno implante radioativo é colocado do lado de fora do olho através de uma cirurgia, liberando energia responsável pela destruição das células cancerosas minimizando a radiação a órgãos saudáveis, como o outro olho, o cérebro, etc. Depois de um ou dois dias a placa de braquiterapia é retirada e o paciente retorna à vida normal.
A desvantagem desta técnica é o alto custo e a possibilidade de piora da visão, porque a radiação afeta a retina e o nervo óptico. Em alguns pacientes a visão não piora depois do tratamento. A braquiterapia é o tratamento mais indicado para casos de tumores pequenos e médios. Quando o tumor é muito grande a braquiterapia deixa de ser uma opção segura para tratar o paciente e somos obrigados a enuclear (remover o olho) ou fazer a endo resseção. Infelizmente a técnica cirúrgica da endo-resseção também causa grande piora da visão. Apenas o médico e o paciente depois do exame e de uma longa conversa podem saber qual a técnica mais adequada para cada caso.
Estudos científicos recentes (2014) sugerem que não existe alteração na mortalidade dos pacientes quando tratados por braquiterapia, retirada do olho (enucleação) ou a cirurgia de endo resseção. O mais importante é escolher uma técnica que controle o tumor de maneira adequada, impedindo que ele continue a crescer.
Medicamentos especiais podem ser utilizados pata diminuir a chance do paciente perder a visão como complicação da radioterapia (o uso experimental do Avstin está sendo avaliado para este propósito).
No caso de tumores grandes (maiores de 9 milímetros) geralmente é necessário retirar o olho (cirurgia chamada de enucleação) ou, recentemente, podemos fazer a remoção cirúrgica apenas do tumor (endo resseção). A remoção do olho, apesar de parecer terrível, é uma cirurgia sem dor e depois de adaptada uma prótese ocular que parece com o olho real a aparência estética é muito satisfatória e o paciente segue sua vida normalmente.
O tratamento visa controlar o tumor e diminuir a chance do paciente apresentar metástases (desenvolvimento de melanomas em outros órgãos do corpo derivados do tumor dentro do olho). Claro que a preservação da visão e do globo ocular também são preocupações importantes, mas a vida do paciente é a prioridade número um.
O órgão mais acometido pelas metástases do melanoma de coroide é o fígado. Outros exames que o médico pede garantem que não existam metástases em outras partes do corpo no momento do diagnóstico do tumor ocular.
Hoje em dia acredita-se que o tratamento com laser, seja fotocoagulação ou termoterapia trans-pupilar (TTT) não são maneiras adequadas para tratar o melanoma, como se acreditava no passado. O laser pode ser utilizado em casos específicos, geralmente associado a outras maneiras de tratar, mas não deve ser o único tratamento pelo risco do câncer continuar a crescer.
Acompanhamento
Os pacientes com melanoma ocular são acompanhados em conjunto pelo oftalmologista especializado em tumores e, se necessário, pelo médico oncologista. Sabemos que nos primeiros 5 anos após tratamento existe maior chance do paciente desenvolver metástases e o principal órgão a ser afetado é o fígado e durante este período o paciente deve ser examinado a cada seis meses.
Geralmente o acompanhamento é realizado a cada seis meses, com exame oftalmológico para garantir que o tumor esteja controlado e exames de imagem do fígado, além de exames de sangue para verificar que não existam metástases em outros órgãos.
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